RETRATAMIENTO, TRATAMIENTO DE PRIMERA ELECCIÓN PARA CASOS  DE FRACASO ENDODÓNTICO 

RESUMEN 

El Retratamiento de conductos debe ser siempre la primera opción terapéutica para solucionar un fracaso endodóntico.  Consiste en la eliminación del relleno presente, la nueva limpieza y conformación de los conductos, así como la identificación y corrección de la causa del fracaso del tratamiento previo (de ser posible).  Los conductos vuelven a ser rellenados y sellados, para realizar posteriormente un seguimiento radiográfico para valorar la evolución.

SUMMARY 

The retreatment must always be the first option of therapy for failed endodontic cases.  It consists in the elimination of the filling material, complete debridement and irrigation of the root canal.  It is important that we identify the procedural errors that took place in the first treatment and the correction, if possible, of them.   Finally the root canals are obturated and a radiographic control must be done for determining the success of the retreatment.

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INTRODUCCIÓN 

En los últimos años se ha incrementado el número de piezas que han recibido tratamiento endodóntico.  A pesar que el porcentaje de éxito está aproximadamente alrededor de un 90%, existe una elevada incidencia de fracasos,  debido al desconocimiento de muchos de los aspectos básicos y primordiales como son el diagnóstico, la  morfología dentaria, la asepsia (aislamiento absoluto) del campo operatorio e incluso falta de experiencia para realizar una buena apertura, localización de conductos o una buena instrumentación y obturación.  

En la literatura, de acuerdo a reportes epidemiológicos, esta elevada incidencia o frecuencia de fracaso puede estar incluso entre  un 25 a un 40 % (1).   

El criterio más utilizado para determinar un fracaso endodóntico es la presencia o persistencia de una sombra radiolúcida a nivel periapical (2).   Gutmann (3) indica que tanto la valoración clínica como radiográfica son criterios inseparables para el análisis de un posible fracaso endodóntico. Otros factores que podemos tener en consideración durante esta valoración serían la presencia de filtración coronal (4,5,22,23), defectos de obturación  y la  presencia o persistencia de sintomatología (fístula o dolor).

El manejo de estos casos varía sustancialmente entre cada profesional y ésto se debe no sólo a las diferencias en la valoración personal, sino también a la ambigüedad de la información respecto a los resultados de tratamientos encontrados en la literatura (2,6,7).

Un dentista de práctica general que encuentra un problema endodóntico y que para su opinión no puede ser tratado con una técnica no quirúrgica (retratamiento), usualmente refiere al paciente a un cirujano oral o maxilofacial, para una cirugía periapical.  La razón más común para referirlo es la presencia de una inflamación periapical crónica, visible en la radiografía como una sombra radiolúcida apical, en combinación con un conducto radicular con acceso coronal restringido, ya sea por la presencia de una obturación insuficiente o la presencia de un poste que es considerado como difícil de remover.  Por el contrario, desde el punto de vista de un endodoncista, la cirugía periapical está indicada sólo después de que un tratamiento endodóntico no quirúrgico de buena calidad  haya sido realizado, pero que por alguna razón no pudo ser completada la limpieza de los conductos (presencia de instrumentos fracturados, escalones, sobreoturaciones) o donde la reparación no esté produciéndose.  

La razón por la que un Endodoncista  sigue este criterio es debido a  evidencia publicada en la literatura que manifiesta que la presencia de bacterias en el conducto radicular es la causa para la formación de una inflamación periapical (sombra radiolúcida) (8, 9, 10,11), por lo que la cirugía periapical no sería el tratamiento de elección, pues no eliminaría la causa (bacterias y  toxinas), ya que no se limpia del conducto.  Es más probable que se alcance este propósito con un tratamiento no quirúrgico conservador como el retratamiento (12).  Con la instrumentación    se limpian las paredes del conducto radicular, reduciendo hasta en un 50%  la carga bacteriana (13), y junto con el uso de un irrigador como el hipoclorito de sodio al 1%, (14) y  un revestimiento de hidróxido de calcio como medicamento intraconducto se reduciría aproximadamente a un  70 a 90%  (15). 

Información sobre el rango de éxito entre un retratamiento ortógrado  y  retrógrado, abunda en la literatura, pero no todos son concluyentes.  La frecuencia de éxito con estos dos procedimientos está entre un  45 y 90  % de acuerdo a diversos trabajos publicados (16, 17, 18, 19).  Kvist y Reit (20), en un trabajo de evaluación a largo plazo sobre los resultados obtenidos con ambos procedimientos, encuentran que al año de evaluación, con el procedimiento quirúrgico se obtiene mejores resultado, pero a los cuatro años de control no existían diferencias entre un procedimiento y otro; además se encontró que aunque con el retratamiento la reparación radiográfica se observó más lentamente, con el procedimiento quirúrgico se observaron más fracasos a largo plazo, debido probablemente a la presencia de bacterias en el interior del conducto. 

El retratamiento básicamente consiste en eliminar el contenido contaminado del conducto radicular y su adecuada conformación, desinfección y obturación.  Por lo general son casos complicados  (presencia de coronas, postes, instrumentos fracturados, escalones, etc.) que requieren un adecuado entrenamiento e instrumental específico. 

Friedman y Stabholz (21) han establecido ciertos criterios para facilitar la evaluación clínica y radiográfica de un diente que ha recibido tratamiento endodóntico.   

Lo primero es determinar si el caso es un fracaso o un éxito clínico para determinar cual sería el tratamiento a realizar y no caer en errores. 

Si existe fracaso clínico (evidencia de síntomas y signos tanto clínicos como radiográficos):                                                               

•Hay que determinar el acceso posible o imposible a los conductos

•Dependiendo del acceso a los conductos que se tenga, el procedimiento de elección sería: retratamiento o cirugía periapical 

Si existe éxito clínico (ausencia de síntomas y signos clínicos, aunque radiográficamente pueda presentar deficiencias):

•Realizar evaluación radiográfica  de obturación:  satisfactoria o insatisfactoria

•Se realizará algún procedimiento dependiendo de la necesidad  de nueva restauración

•Tratamiento de elección:  retratamiento, control o  simplemente no tratamiento

Después de realizada la determinación de éxito o fracaso, estos autores (21, 23, 24), mencionan el uso de estos criterio durante la evaluación clínica y radiográfica,  así como también durante la planificación y realización del mismo:  

1)       Análisis de la historia del caso: Con radiografías previas (de ser posible), determinación de tiempo de realización de tratamiento previo y determinación de  síntomas del pasado.

2)       Anatomía:  Análisis de conductos no tratados y forma de los mismos.

3)       Situación Clínica: Análisis de síntomas actuales, posibilidad de restauración y  condición periodontal.

4)       Obturación del conducto:  Determinar longitud de la obturación (sobreobturación o subobturación), condensación del material, tipo de material de obturación y dificultad de remoción.

5)       Posibles complicaciones durante realización: fractura del diente, fractura de instrumentos, perforaciones, agudización, extrusión de material  contaminado.

6)       Factores que minimizan el éxito: instrumentos fracturados, perforaciones, escalones, reabsorción externa.

7)       Cooperación del paciente:  Que el paciente acepte el porcentaje de éxito inferior  a un tratamiento de conductos efectuado por primera vez y sus posibles complicaciones.

8)       Capacidad del operador:  Experiencia e instrumental adecuado.

9)       Planificación del Retratamiento: a) Facilitar el  acceso a los conductos: eliminación de  restauraciones como obturaciones, postes o coronas.

b) Facilitar el  acceso al ápice: eliminación de pastas o cementos, materiales de obturación semisólidos y sólidos como gutapercha y  puntas de plata.

PRESENTACIÓN DE CASOS CLINICOS

Caso  Clínico No. 1 

Paciente femenino que presenta edema e hinchazón en lado derecho de la cara.   Durante el examen clínico se encontró en la pieza #12 movilidad, dolor a la percusión, dolor a la palpación y profundidad al sondeo por vestibular,  por donde estaba produciéndose el drenaje (fístula periodontal),  los mismos síntomas y signos clínicos, excepto la profundidad al sondeo, presentaba  la pieza #11,  además de presentar deficientes restauraciones de resina por palatino. Radiográficamente se observó tratamientos de conductos con obturaciones deficientes (sobreobturación de un cono en pieza #11) y la existencia de una sombra radiolúcida a nivel periapical de la  pieza #12. (Figs.: 1, 2, 3).   

Diagnóstico: Absceso Alveolar Agudo debido a tratamientos de conductos deficientes (pobremente instrumentados y obturados), con filtración coronal debido a restauraciones defectuosas. 

Tratamiento: Retratamiento Endodóntico en ambas piezas.

Procedimiento: Aislamiento del campo operatorio con dique de goma de ambas piezas, remoción de la restauración existente, eliminación de las puntas de gutapercha  con un pinza, por que estaban flojas en la cámara, pudiéndose remover la punta extruída periapicalmente de la pieza #11 de esta manera, sin la utilización de solvente de gutapercha por el peligro de reblandecerlas demasiado.  Una vez eliminado todo el material de obturación, se procedió a la limpieza de los conductos con fresas Gates Glidden 2-3-4-5 e instrumentos rotatorios Profile .04.  Se utilizó como irrigador Hipoclorito de Sodio al 1% y Rcprep (Edta) como quelante.   El drenaje se produjo a través de la fístula periodontal presente y a través del conducto,  por lo que se pudo secar y colocar en esa misma cita Hidróxido de Calcio químicamente puro mezclado con suero fisiológico como vehículo, el cual se lo dejó por una semana.  Se le prescribió analgésico y antibiótico a la paciente y se la citó en una semana. 

Durante la segunda cita se observó la ausencia de sintomatología clínica, por lo que se procedió a obturar los conductos con AH26 y conos de gutapercha y se le recomendó a la paciente que se realizara lo más pronto las restauraciones palatinas para evitar filtración coronal (Figs: 4,5).  Se citó a la paciente para controles radiográficos y evaluar la zona periapiacal; los controles fueron realizados a los seis meses, al año y tres años de terminado el tratamiento.  Se observa en la Fig: 6 la reparación apical después del control de tres años ya que la paciente regresó para la realización de otro tratamiento.

Caso Clínico No. 2 

Primer molar superior que presenta punta de gutapercha sobreobturada en raíz mesiovestibular.  Se decidió realizar un Retratamiento para eliminar la punta y mejorar la calidad del tratamiento que se presentaba en general deficiente.  Se consideró la posibilidad de cirugía periapical en caso de no poder retirar la punta vía conducto.   Debido a que se logró retirar la punta y mejorar el tratamiento, se procedió a la restauración definitiva del caso y realizar controles radiográfico.

Caso Clínico No. 3 

Caso Clínico No. 4

Caso Clínico No. 5

Caso Clínico No. 6

Bibliografía 

1. Eriksen, H.M.  Endodontology – Epidemiologic considerations.  Endod. Dent. Traumatol. 1991, 7:189-95
2. Reit, C. and Grondahl, H.G.  Management of periapical lesions in endodontically treated teeth.  Swed Dent. J. 1984, 8:1-7
3. Gutmann, J.L. Clinical, radiographic and histologic perspectives on success and failure in endodontics.  Dent Clin North Am 1992, 36:379-392
4. Saunders, W. and Saunders, E. Coronal leakage as a cause of failure in root canal therapy:  A review.  Endod. Dent. Traumatol, 1994
5. Gish, S.; Draked, D.; Walton, R. and Wilcox, L. Coronal Leakage: Bacterial penetration through obturated canals following post preparation.  JADA 1994
6. Peterson, K.; Lewwin, B.; Hakansson, J.; Olsson, B. and Wennberg, A. Endodontic status and suggested treatment in a population requiring substantial dental care. Endod Dent Traumatol 1989, 5:153-8
7. Kvist, T.; Reit, C.; Mileman, P.; Esposito, M.; Bianchi, S.; Petersson, K. and Anderson, C. Prescribing endodontic retreatment: towards a theory of dentist behaviour.  Int Endod J 1994, 27:285-90
8. Siren, E.K.; Haapasalo, M.P.P.; Rantak, K.; Salmi, P. and Kerosuo, E.N.J. Microbiological findings and clinical teatment procedures in endodontic cases selected for microbiological investigation  Int Endod J 1997;30:91-95
9. Sjogren, U.; Figdor, D.; Persson, S. and Sundqvist, G. Influence of infection at the time of root filling on the endodontic treatment of teeth with apical periodontitis. Int Endod J 1997; 30:397-406
10. Sundqvist, G.; Figdor, D.; Persson, S. and Sjogren, U. Microbiologic analysis of theeth with failed endodontic treatment and the autcome of consevative re-treatment. Oral Surgery Oral Medicice Oral Pathology Oral Radiology Endodontics 1998;85:86-93
11. Kakehashi,  S.; Stanley, H.R. and  Fitzgerald, R.J. The effects of surgical exposures of dental pulps in germ-free and conventional laboratory rats.  Oral Surg 1965;20:340-9
12. Moiseiwitsch et al. 1998
13. Bystrom, A. and Sundqvist, G. Bacteriological evaluation of the efficacy of mechanical root canal instrumentation in root canal therapy.  Scand J Dent Res 1981;89:321-8
14. Bystrom, A. and Sundqvist, G. Bacteriological evaluation of the effect of 0.5 per cent sodium hypochlorite in endodontic therapy Oral Surg 1983;55:307-12
15. Bystrom, A.; Claesson, R. and  Sundqvist, G. The entibacterial effects of camphorated monochlorophenol, camphorated phenol and calcium hydroxide in the treatment of infected root canals.  Endod Dent Traumatol 1985;1:170-5
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23. Alves, C.; Waltn, R. and Drake, D. Coronal leakage: endotoxin penetration from mixed bacterial communities through obturated, post-prepared root canals, J Endod 1998; 24: 587-591
24. Friedman, S. and  Stabholz, A. Endodontic Retreatment. Case Selection and Technique. Part II: Treatment planning  for retreatment. J. Endod 1988; 14: 607-614
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